【专家论坛】2018年《NEJM》发表麻醉学领域相关研究亮点精粹

作者:中华医学网 / 公众号:CMACMN 发布时间:2019-11-01


本文来源:中华麻醉学杂志, 2019,39(2): 132-138.
2018年《The New England Journal of Medicine》(《NEJM》)共发表研究型论著208篇,本年度杂志沿袭一贯传统,大量篇幅集中于肿瘤新疗法,同时对传染性疾病(结核病、寨卡病毒感染、流行性感冒、艾滋病)的流行、防治与新疫苗的研发、慢性疾病(心脑血管疾病、代谢性疾病、慢性阻塞性肺疾病、儿童哮喘)的流行病学调查、对健康状况的影响等方面给予了较高关注,其中42篇论著涉及麻醉与围术期不同临床决策和治疗方案对患者预后的影响,本文精选其中16个主题21篇亮点研究以飨读者。
1.全髋关节或膝关节置换术后阿司匹林或利伐沙班对静脉血栓栓塞的预防
全髋关节或膝关节置换术患者术后存在静脉血栓栓塞(VTE,包括深静脉血栓形成和肺栓塞)的风险。目前有很多预防术后VTE的方案,meta分析结果表明,阿司匹林可有效预防VTE,然而缺乏其与直接口服抗凝药物疗效比较的研究。该多中心随机对照研究纳入了1 804例全髋关节置换术和1 620例全膝关节置换术患者。所有患者口服利伐沙班10 mg,1次/d,至术后5 d,然后随机分为继续服用利伐沙班组或阿司匹林(81 mg)组。全膝关节置换术患者随机分组后服药9 d,全髋关节置换术患者随机分组后服药30 d。结果发现阿司匹林组患者VTE发生率为0.64%,利伐沙班组为0.70%(非劣效性P<0.001)。2组大出血和有临床意义的出血性并发症发生率无明显差异。本研究结果表明,使用5 d利伐沙班预防VTE的全髋关节或全膝关节置换术患者,使用阿司匹林代替利伐沙班延长预防用药时间,对VTE的预防效果与利伐沙班无明显差异。
2.氢化可的松在治疗脓毒症休克中的应用
大量研究评估了糖皮质激素在脓毒症和脓毒症休克中的疗效和风险,剂量范围从应激剂量(氢化可的松200~300 mg/d,持续5~7 d)到应激剂量10~40倍的药理剂量(使用1~2 d),由于大剂量的临床效果差,目前已弃用。这些研究的结论与对这些研究进行meta分析得出的结论有较大差异。最近《NEJM》同期发表了2篇文章,评价氢化可的松对脓毒症休克内科和外科患者的疗效。
脓毒症休克患者辅助皮质激素治疗(ADRENAL)试验纳入3 800例患者,每天给予200 mg氢化可的松或安慰剂,持续治疗7 d。结果表明,2组首要观察指标90 d病死率分别为27.9%和28.8%,无明显差异。氢化可的松治疗的患者休克状态改善更快,用血量更少。与安慰剂组比较,虽然氢化可的松组首次气管拔管时间更早,但是气管插管发生率和机械通气时间并无明显差异。2组其它临床指标,如28 d病死率、休克再发生率、ICU外生存时间、出院后生存时间、肾脏替代治疗率等,无明显差异。
另一项活化蛋白C和皮质激素治疗脓毒症休克(APROCCHSS)试验,采用2×2析因设计,纳入1 241例患者,评估了氢化可的松复合氟氢可的松、drotrecogin alpha(活化)、三药联用或使用各自安慰剂治疗脓毒症休克的效果。结果表明,氢化可的松复合氟氢可的松组90 d病死率、ICU病死率、院内病死率和180 d病死率均显著低于安慰剂组。氢化可的松复合氟氢可的松组28 d内血管加压素使用时间显著缩短,2组不良事件发生率无明显差异,而氢化可的松复合氟氢可的松组高血糖发生率更高。
2项相似的研究为何获得的结果有如此大差异?2项研究疾病严重程度评分(ADRENAL试验使用APACHE Ⅱ评分,APROCCHSS试验使用SOFA和简化APS Ⅱ评分)提示,纳入的都是高风险患者,而可比性有待商榷。从安慰剂组患者病死率看,APROCCHSS试验纳入的是疾病程度更为严重的患者。2项研究尚存在其他的差异:APROCCHSS试验口服氟氢可的松,而有研究表明氟氢可的松治疗脓毒症休克的效果与氢化可的松无明显差异。2项研究纳入的患者也存在较大差异:ADRENAL试验外科手术患者腹部感染发生率更高,而肾脏替代治疗和肺部及泌尿系统感染发生率更低。有观点认为,皮质激素治疗脓毒症休克的效果取决于患者疾病的严重程度和死亡风险。在患者水平对这2项研究结果进行分析,平衡疾病的严重程度和其他可能的混杂因素,将进一步明确皮质激素的临床效果。
这2项研究结果是否会改变临床实践呢?虽然2项研究中90 d病死率存在差异,但是次要观察指标即对休克状态的缓解和缩短机械通气时间的效果是一致的。因此在患者疾病进展需要不断增加血管加压素的使用,同时其他治疗(合适的抗生素、足够的容量治疗)已经启用的情况下,可以考虑使用低剂量氢化可的松作为辅助治疗。此时,皮质激素应用的短时临床收益超过其潜在的风险。
3.液体复苏和以患者为中心的预后
白蛋白等胶体溶液增加创伤性脑损伤患者的病死率,而羟乙基淀粉的使用可导致部分严重脓毒症患者发生急性肾损伤,甚至需要肾脏替代治疗。因此对于重症患者,晶体溶液特别是0.9%氯化钠溶液,通常是液体复苏的选择。然而大剂量使用生理盐水可导致高氯性酸中毒,引发急性肾损伤。纳入重症患者的观察性研究发现,使用低氯的平衡晶体溶液可降低急性肾损伤发生率和病死率。实际上目前临床使用的所有平衡晶体溶液都不是真正的平衡液,相对细胞外液而言是一种低张溶液,可导致代谢性碱中毒。此外,醋酸盐溶液等可能产生其他不良反应。最近《NEJM》同期发表了2篇单中心研究,比较平衡晶体溶液和生理盐水进行液体复苏的效果,着重评估影响肾脏的不良事件。
SALT-ED试验纳入13 347例急诊入院进入普通病房的非重症患者,比较急诊科使用乳酸林格液或复方电解质注射液与生理盐水进行液体复苏对患者预后的影响。结果发现,虽然2组首要观察指标28 d内住院时间无明显差异,但平衡晶体溶液组30 d内严重肾脏不良事件发生率显著低于生理盐水组。SMART试验纳入15 802例从急诊科、手术室或者普通病房转入ICU的重症患者,比较使用乳酸林格液或复方电解质注射液与生理盐水进行液体复苏对患者预后的影响。结果表明,使用平衡晶体溶液显著降低首要观察指标严重肾脏不良事件发生率(复合结局事件包括:全因死亡、肾脏替代治疗和持续性肾功能不全)。
在解读这些研究结果的时候应该注意:2项研究纳入患者是根据进入不同科室(普通病房或ICU)进行分类,可能不能直接反映疾病的严重程度。使用短期生化或生理指标的改善作为替代结局事件,不能等同于以患者为中心预后的改善。用复合结局事件替代发生率低的结局事件,在经过统计学校正之后也可能存在混杂的风险。如研究中将全因死亡、肾脏替代治疗和持续性肾功能不全作为复合结局事件,将三者的权重等同用于替代以患者为中心结局事件的合理性也有待商榷。将这些研究结果外延至所有患者需谨慎,目前使用的所有复苏液体实际上都不是"生理的",临床使用的安全性和有效性仍然存疑,特别是不同液体用于特定高风险患者的有效性尚不明确。对于重症患者而言,评估以患者为中心的长期预后和健康经济学效应是影响临床决策的基本因素。
4.诊室和动态血压监测与死亡率的关系
2011年英国国立卫生院通乐娱乐网址监测动态血压来确定高血压的临床诊断。动态血压监测可提供夜间和白天的血压模式,确定心血管疾病风险的诊断信息和预测进展为肾脏疾病的几率。夜间血压模式对心血管事件提供了额外的预测信息。动态血压监测不仅可发现白大衣高血压,也能确定隐匿性高血压。因此很多国家建立了动态血压监测登记系统。
Banegas等分析了2004—2014年西班牙动态血压监测登记信息。研究描述了63 910例患者的预后,平均随访4.7年。研究回答了以下临床问题:动态血压监测是否为诊室血压监测提供额外的预测价值;白大衣高血压和隐匿性高血压对死亡率的影响。结果发现,与诊室血压监测相比,动态血压监测对全因和心血管死亡率的预测性更好。与正常血压人群相比,未使用降压药物的白大衣高血压人群死亡风险增加2倍。隐匿性高血压人群(不管是否服用降压药)死亡风险最高,甚至高于确诊的(诊室和动态血压均升高)高血压人群。鉴于动态血压监测能提供更准确的预后预测信息,非常有必要建立动态血压监测登记系统。
5.体外膜式氧合器(ECMO)在严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中的应用
ARDS常规治疗包括小潮气量机械通气、使用呼气末正压防止小气道和肺泡萎陷以及保守的液体管理策略。对于严重ARDS患者,深度镇静同时使用肌松药和俯卧位机械通气可降低病死率,然而病死率仍超过40%。机械通气虽然能挽救生命,但也可能造成肺损伤。使用ECMO有望解决这一问题。
ECMO治疗严重ARDS患者肺损伤的EOLIA试验纳入249例患者(PaO2/FiO2<80 mmHg、肺顺应性<30 ml/cmH2O、驱动压>16 cmH2O、SOFA评分>10分),随机分为ECMO组和对照组。结果表明,2组首要观察指标60 d病死率和并发症发生率无明显差异,然而ECMO组患者输血率和严重血小板减少发生率更高,缺血性脑卒中发生率更低。
虽然首要观察指标无明显差异,但是对照组28%的患者因难治性呼吸衰竭和血流动力学恶化,进行了ECMO治疗。这类没有按照随机结果进入ECMO组的对照组患者,较对照组其他患者在纳入时疾病的严重程度更重、肺顺应性更差、驱动压更高,因而病死率更高(57%,对照组非ECMO治疗患者41%,ECMO组35%)。这部分患者的纳入为研究带来了混杂因素,研究提前终止。
该研究可以获得一个重要结论:严重ARDS患者常规使用ECMO的效果不优于将ECMO作为拯救方案用于临床症状持续恶化的患者。因此对于已经使用深度镇静、肌松药、俯卧位机械通气和肺血管扩张药,仍发生危及生命的持续低氧血症患者,可考虑使用ECMO。
6.腹部大手术患者使用限制性或开放性液体治疗
加速大手术患者术后康复指南通乐娱乐网址腹部手术患者使用限制性液体治疗策略,然而缺乏支持证据,采用此策略可能影响器官灌注。RELIEF试验纳入3 000例术后并发症风险较高的腹部大手术患者,术中至术后24 h随机进行限制性或开放性液体治疗。结果发现,限制性液体治疗未改善术后1年的无残疾生存,且急性肾损伤的发生率更高。
该研究结果与既往很多研究结果相悖,其可能的原因如下:(1)术后限制性液体治疗组患者体重增加0.3 kg,开放性液体治疗组患者体重增加1.6 kg,术后液体潴留远低于既往研究。目前多为微创手术,可减少代谢性应激反应导致的液体潴留。另外在该研究中使用的低张或平衡晶体溶液比等张溶液的渗透压负荷更低;(2)在既往研究中,术后当天患者可自由饮水并通过鼻胃管进食,而该研究中1/3患者在术后第2天没有饮水,1/2患者没有进食;(3)在既往研究中,液体治疗持续至病房,一旦发生低血容量就给予额外的液体治疗,同时持续使用利尿剂。在该试验中,液体治疗未持续至病房,术后少尿未特殊处理,限制性液体治疗组患者发生出血致低血容量时才给予处理,不充分的液体摄入最终导致肾损伤。
该研究提示,现代手术包括微创手术,适当开放性给予平衡晶体溶液不产生明显的液体潴留,液体入量略超出液体出量是安全的,在发生低血容量和少尿时应及时进行液体治疗。因此,轻度开放性液体治疗较严格的限制性液体治疗更安全。
7.儿童糖尿病酮症酸中毒液体输注速率的临床研究
儿童糖尿病酮症酸中毒可能导致轻至重度脑损伤,液体治疗对脑损伤的影响已经争论了数十年。PECARN DKA FLUID试验纳入13个中心1 255例糖尿病患儿,酮症酸中毒发作1 389次,采用2×2析因设计(0.9%或0.45%氯化钠溶液,输注速率快或慢),将患者随机分为4组,观察神经系统预后。首要观察指标为治疗糖尿病酮症酸中毒时精神状态的下降程度。结果发现,4组患儿Glasgow昏迷评分下降程度、Glasgow昏迷评分低于14分的发生率和持续时间、短期记忆测试结果和临床脑损伤严重程度均无明显差异,提示不同浓度的氯化钠溶液和输注速率不影响糖尿病酮症酸中毒患儿的神经系统结局。
8.氯吡格雷和阿司匹林用于急性缺血性脑卒中和高风险TIA
氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗可降低微小缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作(TIA)3个月内再次脑卒中的发生。一项以中国人群为研究对象的联合抗血小板治疗的试验证实再发脑卒中风险降低。POINT试验通过国际多中心研究证实了这一策略的临床有效性。该研究纳入269个中心的4 881例微小缺血性脑卒中或高风险TIA患者,进行氯吡格雷(第1天600 mg负荷剂量,然后75 mg/d)和阿司匹林(50~325 mg/d)联合治疗,或相同剂量的单纯阿司匹林治疗。首要观察指标为90 d内严重缺血事件(缺血性脑卒中、心肌梗死或缺血性血管事件导致的死亡)复合发生风险的事件时间分析。该研究完成预计纳入患者数量的84%时提前终止,因为数据安全监测委员会已经确定,与单纯阿司匹林组相比,联合用药组可降低严重缺血事件的风险,然而可增加大出血的风险。联合用药组缺血事件发生率为5.0%,单纯阿司匹林组为6.5%,其中大部分事件发生于初发缺血事件后1周内。联合用药组大出血发生率为0.9%,单纯阿司匹林组为0.4%。
9.降钙素原指导下呼吸道感染的抗生素使用
治疗下呼吸道感染时存在抗生素过度使用的情况,因为细菌和病毒感染的表现相似。降钙素原水平升高在细菌感染较病毒感染中更为显著,升高程度与感染严重程度相关,而降低则与感染消除相关。ProACT多中心研究探讨了降钙素原指导下呼吸道感染抗生素的临床应用,纳入疑似下呼吸道感染且主治医生不确定该使用何种抗生素治疗的急诊科患者,随机分为降钙素原组和常规治疗组;降钙素原组主治医生获得患者初始(和住院患者的系列结果)降钙素原分析结果,并分为四级,根据分级通乐娱乐网址指南指导抗生素的临床使用。该研究共纳入1 656例患者,降钙素原组主治医生获得95.9%患者的降钙素原结果,常规治疗组主治医生获得2.2%患者的降钙素原结果,2组患者降钙素原水平分级与急诊科抗生素的选择相关。2组抗生素使用时间和不良预后无明显差异。
10.创伤后失血性休克风险患者航空医疗转运时院前输注血浆
创伤患者院前急救时,在常规复苏治疗的基础上输注血浆可降低失血和休克诱发的并发症风险。目前缺乏大规模临床研究验证院前急救输注血浆的有效性或安全性。PAMPer试验是一项实用性多中心群组随机Ⅲ期优效性研究,对比在航空医疗转运时使用冰冻血浆或常规复苏治疗对创伤后失血性休克风险患者的有效性和安全性。此项研究共纳入501例患者,血浆组30 d病死率显著低于常规治疗组,抵达创伤中心时,血浆组患者凝血酶原时间缩短;2组患者多器官衰竭、急性肺损伤、ARDS、院内感染和输血相关反应发生率无明显差异。结果表明,创伤后失血性休克风险患者院前急救使用冰冻血浆是安全的,且可降低30 d病死率。
11.院外心脏骤停时使用肾上腺素
心脏骤停时使用肾上腺素可增加血管张力,改善冠状动脉灌注压,使更多的血液分流入心脏,增加自主循环恢复的可能性。然而肾上腺素还可降低其它器官微循环血流,增加心律失常和严重缺血时的心肌氧耗。此项研究纳入8 014例英国院外心脏骤停患者,评价院外心脏骤停时使用肾上腺素的安全性和有效性。与盐水安慰剂组相比,肾上腺素组患者30 d生存率和严重神经系统损伤(校正Rankin评分4或5分)患者比例升高;2组出院时神经系统预后良好(校正Rankin评分≤3分)患者比例无明显差异。结果提示,院外心脏骤停患者使用肾上腺素可提升30 d生存率,然而不能改善存活患者的神经系统预后。
12.心脏手术患者限制性或开放性输血策略对6个月预后的影响
这是TRICSⅢ期临床研究的后续6个月随访结果。之前报道中-高死亡风险的心脏手术患者,使用限制性输血策略不劣效于开放性输血策略,观察的复合结局事件为28 d或出院(看哪一时间点在前)全因死亡、心肌梗死、脑卒中或需要透析的新发肾功能衰竭。此项研究将5 243例心脏手术患者随机分为限制性红细胞输注组(术中或术后血红蛋白浓度<7.5 g/dl时输血)和开放性输血策略组(术中或术后患者在ICU血红蛋白浓度<9.5 g/dl时输血,或在普通病房血红蛋白浓度<8.5 g/dl时输血)。首要复合结局事件为术后6个月全因死亡、心肌梗死、脑卒中或需要透析的新发肾功能衰竭。结果表明,2组复合结局事件发生率无明显差异,达到预先设定的非劣效标准(P= 0.006)。
13.急性肾损伤和脓毒症患者肾脏替代治疗的时机
急性肾损伤(AKI)是脓毒症休克患者常见的并发症,也是死亡的独立危险因素。肾脏替代治疗(RRT)是严重AKI的标准治疗,但开始RRT的适宜时机尚存在争议。IDEAL-ICU试验纳入根据风险、损伤、衰竭、丧失和终末期肾病分级系统中,严重AKI达到衰竭期,而无相关危及生命并发症的早期脓毒症患者,随机分为早期RRT组(确定衰竭期AKI后12 h内启动)和延迟RRT组(若肾功能没有恢复,延迟48 h启动)。首要观察指标为90 d病死率。该研究在计划的第2次中期分析后提前终止,共纳入488例患者。早期RRT组病死率为58%,延迟RRT组病死率为54%,2组病死率无明显差异。
14.阿司匹林是否应该作为后他汀时代的一级预防?
阿司匹林(乙酰水杨酸)具有抗炎和抗血栓作用。既往观点认为,阿司匹林是非常有效的心血管疾病二级预防药物。之后的大规模一级预防试验证实了阿司匹林对高风险患者低-中度的心血管保护效应,然后可增加出血风险。这些研究开展时期吸烟较常见,血压亦控制不佳,且很少使用降脂药物。因此,现今将阿司匹林作为预防性用药的风险和收益不明确,适宜的剂量和使用时间也不明确。最近《NEJM》和《The Lancet》连续刊发了3项阿司匹林一级预防的研究结果:ASCEND试验纳入糖尿病患者,ARRIVE试验预计纳入高风险非糖尿病患者,ASPREE试验纳入老年患者。
ASCEND试验纳入15 480例糖尿病患者,随机分为100 mg/d阿司匹林组和安慰剂对照组,平均随访7.4年。阿司匹林组患者严重血管事件发生率显著降低(8.5%vs9.6%),下降了12%;然而大出血事件上升了29%(4.1%vs3.2%)。权衡血管收益和出血风险时,应注意到心肌梗死包含了只有高敏心肌酶谱才能发现的小缺血事件。若将小缺血事件和TIA发作排除出严重血管事件的首要观察指标,那么对于糖尿病高风险患者而言,使用阿司匹林的净收益-风险比进一步降低。此项研究中2组患者全因死亡率无明显差异。
ARRIVE试验预计纳入高风险非糖尿病患者,与安慰剂对照相比,评价每天服用100 mg阿司匹林对心血管事件的一级预防作用。在对12 546例患者的5年随访中,评估10年风险低于预计的数值。因此在解读ARRIVE试验时,纳入的患者应该被认为是中度风险患者。如此,这一试验的结果与早期研究结果相符,即使用阿司匹林不降低心血管事件风险,却显著增加出血风险。在符合意向集分析中,阿司匹林组复合首要观察指标(心肌梗死、脑卒中、不稳定型心绞痛、TIA或心血管事件死亡)的发生率为4.3%,安慰剂组为4.5%;然而阿司匹林组胃肠道出血发生率是安慰剂组的2倍。符合方案分析结果表明,阿司匹林的收益更优于符合意向集分析的结果。2组致死性出血和全因死亡率无明显差异。
ASPREE试验纳入澳大利亚和美国19 114例年龄≥70岁的患者,无心血管疾病、痴呆和残疾。患者随机分为100 mg/d阿司匹林组和安慰剂组,平均随访4.7年。结果显示,阿司匹林对复合首要观察指标(死亡、痴呆或持续生理失能)无显著改善,心血管事件发生率也无显著改善,然而可增加出血风险。对其它结局事件进行分析发现,阿司匹林组患者全因死亡率轻度增加,这与ASCEND试验和ARRIVE试验的结果不符。阿司匹林导致死亡率增加的情况仅发生在澳大利亚队列,与安慰剂组相比,这组患者癌症相关死亡率出乎意料的升高,阿司匹林导致的癌症相关死亡率没有特定的癌症部位或病理分型。阿司匹林对癌症发病率的潜在不良影响小于对致命性癌症发病率的影响。ASCEND试验的随访时间较ASPREE试验长,其中使用阿司匹林对癌症发病率无影响。ARRIVE试验没有提供癌症发病率的数据。因此为了明确阿司匹林对癌症发病率的影响,3项研究都应该继续随访。
这3项试验显示,使阿司匹林收益很少却伴随出血风险,这些结果应该与他汀类药物的试验结果一起考虑。在一级预防试验中,使用他汀类药物每降低1 mmol/L低密度脂蛋白将降低25%严重血管事件风险,而且使用他汀类药物不存在出血风险。ASPREE、ARRIVE和ASCEND试验中同时使用他汀类药物的患者比率分别为34%、43%和75%。
在临床中该如何使用阿司匹林?作为二级预防,患者风险主要取决于粥样硬化疾病的程度,使用阿司匹林的收益超过出血的风险。相反,在一级预防中,患者的风险主要取决于年龄和是否合并糖尿病,预防性使用阿司匹林的收益-风险比很低。因此,除外饮食控制、锻炼和戒烟,一级预防心血管疾病的最好方法是使用他汀类药物代替阿司匹林。
15.高能量与常规肠内营养在ICU患者中的应用
这项TARGET研究评价了ICU患者不同能量肠内营养的作用,纳入新西兰46个ICU的机械通气成年患者,在营养支持开始的12 h内随机接受高能量(1.5 kcal/ml)或常规能量(1.0 kcal/ml)肠内营养,剂量为1 ml·kg-1(理想体重)·h-1,持续28 d。首要观察指标为90 d全因死亡率。该研究纳入3 957例患者,2组90 d全因死亡率分别为26.8%和25.7%,无明显差异。亚组分析结果相似。高能量肠内营养不影响患者生存时间、器官支持、ICU或出院后不需器官支持时间、感染或其他不良事件的发生率。
16.多巴胺拮抗剂用于治疗ICU患者谵妄
谵妄是指短期内发生的意识障碍或认知变化,其主要表现为注意力和意识的改变,更严重的是注意力向任何形式的无序思考转移。根据谵妄的临床表现可以分为躁动型和淡漠型。
MIND-USA试验评价了谵妄发生时使用多巴胺受体拮抗剂是否有效。该研究选择了氟哌啶醇和齐拉西酮2种药物进行观察。选择的2种药物为多巴胺D2受体拮抗剂,对其它受体也存在一定的作用,包括拮抗5-HT2受体。2个药物常用于ICU躁动或有损伤性行为患者,如有意或无意移动气管导管或胃管或躁动影响机械通气。ICU医生通常将这类药物联合镇静药物使用以治疗谵妄。
淡漠型谵妄虽然较少需要药物治疗,但是影响患者与护士的配合、物理治疗和其他治疗活动。ICU中约85%谵妄患者为淡漠型,抗精神病药物治疗可能有效,多巴胺受体拮抗剂可减轻精神病患者症状,因此将其用于治疗谵妄患者可能有效。然而Hope-ICU试验和REDUCE试验的结果表明,使用氟哌啶醇不能有效预防ICU患者谵妄的发生,因此目前临床实践指南不通乐娱乐网址使用氟哌啶醇治疗谵妄。
MIND-USA试验将1 183例发生谵妄的急性呼吸衰竭或休克患者,随机静脉注射氟哌啶醇(最大剂量,20 mg/d)、齐拉西酮(最大剂量,40 mg/d)或给予安慰剂。根据CAM-ICU量表评估谵妄,试验药物或安慰剂的剂量每12 h根据谵妄症状的出现或者消失加倍或者减半,试验持续14 d。该研究首要观察指标为14 d试验周期内不发生谵妄或昏迷的时间。次要观察指标为30和90 d生存率、停止机械通气时间、出ICU时间和出院时间。安全性终点事件包括锥体外系症状和过度镇静。结果表明,谵妄发生率为48%,其中89%为淡漠型,11%为躁动型。使用安慰剂或者试验药物的时间约为4 d。安慰剂组、氟哌啶醇组和齐拉西酮组未发生谵妄或昏迷的时间分别为8.5、7.9和8.7 d,无明显差异。2种试验药物首要观察指标、次要观察指标和椎体外系症状发生率与安慰剂无明显差异。由于大部分患者为淡漠型,因此药物可能没有效果。对于躁动型患者,使用药物后是否能降低自身伤害的发生率(如非计划气管拔管)仍然是一个值得探讨的问题。对于临床实践而言,在患者出现伤害性行为时,医生可能仍选择使用多巴胺受体拮抗剂,然而对于其临床效果可能信心不足。
该研究没有发现试验药物优于安慰剂的原因可能在于目前对于谵妄的定义还存在问题。心理状态突然变化的神经化学过程非常复杂,涉及多种神经递质和结构、免疫和神经网络的变化,同时可能存在临床上不显著的脑部感染。因此,使用一种药物就能迅速恢复ICU谵妄患者的神经功能是不现实的。
精选出的以上16个主题21篇研究涉及麻醉与围术期患者管理的各个方面,其提供的信息有助于在术前访视、术中管理和术后转归等临床决策时提供依据。其中以重症患者的管理居多,因为此类患者是临床实践的难点和挑战,尚有很多未解决的问题需要进行研究。从临床研究的角度而言,这些高水平的研究也为我们在设计临床研究时提供了精彩的范例。然而值得注意的是,以上研究是在选定的患者类型和设定的临床背景下得出的结论,在实际临床工作中不建议盲目地直接将其结论应用于所有患者,因为任何临床决策的制定都需要医生对个体患者的实际情况进行综合分析后而得出。因此在很多主题中,作者都进行了分析和总结,并且提出对临床实践的指导意义。希望读者能合理地借鉴以上研究结果,在临床实践中做出有益于患者的临床决策,以改善患者转归。
本文编辑:彭云水

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